Gastroenterology Clinic

胃肠病学/肝病学推荐指南MAP提供者手册

在您转诊之前，请咨询适当的GI和肝脏疾病算法. 如果算法建议进行影像学检查或随后的实验室检查，请在转诊前获得. 可能有条件或症状没有在这里列出，需要个别医生的判断.

适当的紧急门诊转诊摘要

Emergent conditions that 可以 需要 ER评价 包括:

• 急性吐血
• Large volume hematochezia or melena
• Intractable nausea and vomiting
• Diarrhea with dehydration
• 剧烈的腹痛，尤其是伴有发烧或腹胀
• Jaundice, especially with 发热
• Profound anemia requiring transfusion (Hgb <7)
• Suspected hepatic encephalopathy
• 肝硬化患者合并腹水和新发肾功能不全
• 吞咽困难伴食物嵌塞，胃肠道异物

胃肠道和肝脏症状和状况的转诊

1. Initial Evaluation of Abdominal pain: 绝大多数慢性疼痛患者可以通过仔细的病史来诊断，特别是如果有气体症状, 存在腹胀和排便习惯改变. 肠易激诊断占大多数时间的原因. 需要特别注意的特殊人群包括那些有吞咽困难的人, 减肥, 发热, 便血, HIV + or immunosuppressed
   1. 实验室:
      • If pain is epigastric, 获得幽门螺杆菌尿素呼气试验，并开始质子泵抑制剂（PPI）试验4周
      • 如果超过50岁, 考虑患者以前是否有筛查结肠镜检查或粪便免疫化学试验（FIT）.
   2. 诊断:
      • If pain is intermittent, in the right upper quadrant, and related to food, obtain abdominal ultrasound and if negative, proceed with Cholecystokinin (CCK) HIDA scan
      • 如果疼痛在左下腹，病人有发烧, obtain CT scan to rule out diverticulitis
2. 既往评估患者腹痛 (许多肠易激综合征患者会经历腹痛复发，这通常是由于对治疗建议的依从性降低, but some 可以 需要 additional intervention).
   1. Obtain careful history regarding life stress, dietary compliance with low FODMAP diet, management of any constipation, increase anxiety in life, 最近一次肠胃炎（感染后肠易激综合征）
   2. 重新熟悉患者的饮食管理策略，压力管理
   3. 如果有腹泻，请进行CBC， CMP，脂肪酶，大便检查（见腹泻评估）。.
   4. 偶尔需要腹部CT检查以使患者放心，或者如果症状提示憩室炎
   5. 获得以前的内镜评估和/或结肠癌筛查的历史.
3. Nausea and Vomiting （如伴有脱水或腹痛，见上文紧急或紧急转诊）. 间歇性恶心和呕吐通常与功能性起源有关. Consider following special circumstances
   1. Inquire about use of THC or marijuana. 如果用热水浴或热水澡减轻了症状，并承认有大量使用大麻的历史，则怀疑大麻恶心和呕吐.
   2. 询问药物使用情况，尤其是阿片类药物
   3. 如果是糖尿病患者，评估Hgb A1C是否控制充足并优化控制. Consider Gastric Emptying study
4. GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)
   1. 典型的上腹至胸骨后烧灼症状应采用PPI治疗4周.
   2. Atypical symptoms include hoarseness, 咳嗽, 没有其他解释的哮喘也应经验性地使用PPI试验4周.
   3. 4周PPI难治性患者应予以参考
   4. Those requiring long term PPI, especially white males, 肥胖病人, 或者50岁以上的病人, 是否应该进行EGD筛查巴雷特食管.
5. 吞咽困难
   1. 仔细病史以区分食道吞咽困难和口咽吞咽困难
   2. 进行钡餐检查，以帮助识别任何狭窄、肿块或运动障碍
   3. 食管吞咽困难可能需要胰食管胰管扩张术
   4. 考虑改良的钡餐吞咽来评估咽部池化和误吸
   5. ALL dysphagia patients should be seen by GI
6. Diarrhea (Chronic > 3 weeks duration)
   1. 仔细检查痉挛和腹胀的相关症状或改变为便秘的病史可能会对大多数患者进行肠易激综合征的诊断. 其他相关病史包括结肠或小肠切除术、胆囊切除术、减肥搭桥手术.
   2. 如果怀疑肠易激综合征，可考虑低FODMAP饮食试验和益生菌试验
   3. If trial fails, obtain CBC, CMP, stool for C&S, O & P和贾第虫抗原，或粪便白细胞，艰难梭菌毒素测定腹腔检查，FIT.
   4. 如果上述任何阳性或症状持续存在，请参考
   5. 如有便血、体重减轻，尽早转诊
7. Constipation (Chronic > 3 weeks duration)
   1. Careful history of duration of symptoms, constipating medications, 尤其是阿片类药物, associated rectal bleeding, age >50 with no previous colon screening, associated abdominal pain or distension, 减肥 and response to laxatives.
   2. If no associated alarm symptoms, 不需要结肠筛查的患者，可进行腹部x光片或腹部CT检查以排除梗阻，或开始PEG 3350 （Miralax/Glycolax）的临床试验。, Colace or Fiber supplementation. If no response, refer.
8. 丙型肝炎 在使用直接抗病毒药物的时代，丙型肝炎的评估和治疗变得更加直接. 这是一个快速变化的环境，所以本指南不会用于治疗。. 如果基于人群的HCV筛查通过肝酶升高发现HCV阳性或阳性：
   1. 通过PCR定量和HCV基因型获得HCV RNA
   2. CMP, CBC, HIV antibody
   3. 甲肝病毒总抗体
   4. HBsAg, HBsAb, HBcAb（如果免疫或感染阴性则接种疫苗）
   5. 腹部超声（可能是纤维扫描）可用来评估纤维化
   6. 参考治疗的适用性和直接抗病毒药物的选择
9. 乙型肝炎
   1. HBsAg, HBsAB, HBeAg, HBeAb， HBV DNA定量
   2. 甲肝病毒总抗体
   3. 丙型肝炎抗体（HCV RNA PCR定量if +）
   4. Abdominal US to assess for cirrhosis
   5. 参考治疗的适用性和直接抗病毒药物的选择
10. Anemia suspected from GI blood loss. 慢性胃肠道失血引起的贫血是典型的缺铁性贫血. 这些是典型的低色性小细胞贫血，但并非总是如此. 这是贫血的潜在原因的含义，导致内镜评估的紧迫性
    1. Obtain Fe/TIBC and ferritin and FIT of stool. 参考缺铁性贫血的评价.
    2. Begin trial of iron replacement (oral for mild iron deficiency and consider iron infusion for Hgb <8).
    3. 提供以前的内窥镜检查报告.
11. Inflammatory Bowel Disease. 这些患者最好与胃肠道专业支持联合随访. 症状的严重程度和频繁程度决定了病情的紧迫性
    1. 需要皮质类固醇治疗的复发性IBD患者应考虑使用生物制剂和/或免疫抑制剂来维持缓解
    2. 使用缓解维持药物治疗的患者应联合随访, 但他们的医疗室应该在GI诊所
12. Cirrhosis with decompensation symptoms. 肝脏失代偿可表现为腹水和水肿, portosystemic encephalopathy, or gastrointestinal bleeding. 需要临床酌情决定门诊管理的适宜性. 失代偿期肝硬化患者应由GI/肝病诊所联合随访
    1. Careful history of alcohol use, 静脉注射药物, 在遥远的过去或家族史输血，以确定来源
    2. 所有不需要住院治疗的失偿病例都应紧急转诊
    3. 获得加拿大广播公司, PT /印度卢比, CMP, 甲型肝炎病毒, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCV（含HCV RNA定量if +反射检测）, iron and TIBC and ferritin
    4. 腹部超声检查是否存在腹水，排除肝细胞癌。. 如果超声不确定，有时需要CT或MRI.
13. Elevated liver enzymes (Moderate-Severe 5x->15x nl) or Jaundice (bili >5)
    1. 急性酒精摄入史和检查，近期服用的药物包括草药，补充剂. Evaluate for signs of hepatic failure
    2. AST/ALT ratio of >3:1 suggestive of alcoholic hepatitis
    3. CBC w /血小板, CMP, PT /印度卢比, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCV (HCV RNA by PCR if +, 甲型肝炎病毒 IgM (eval for acute Hep A), HBcAb IgM (eval for acute Hep B), HSV, EBV, 巨细胞病毒, 血浆铜蓝蛋白, 安娜, ASMA, 抗LKM, 免疫球蛋白, serum drug panel and urine toxicology panel.
    4. Abdominal ultrasound
14. Screening for Colon Cancer
    1. 平均风险、高风险和监测结肠镜检查指南见附表
15. 食管腺癌（巴雷特）筛查
    1. The ideal candidate is a > 50, male, white, with chronic GERD with elevated BMI, and smoker.
    2. 筛查EGD可以在筛查结肠镜检查时轻松进行.
    3. 40%的巴雷特患者没有胃反流症状，因此指南质量不高
16. Abnormal/incidental testing results
    1. 脂肪酶升高: 低度脂肪酶升高通常并不意味着胰腺炎.
    2. 异常CT显示胃或肠壁增厚； 虽然推荐转诊，但内镜检查结果通常为阴性
    3. 胰腺囊肿: 这些囊肿通常需要转诊，但小浆液囊肿通常是良性的. Larger and more complex cysts, 或者如果病人感到疼痛或体重减轻, 需要 more urgent referral.
    4. Elevated liver enzymes (Mild to Borderline)
       1. 病史和检查慢性肝病的证据和肝酶升高的潜在原因（重点是对乙酰氨基酚病史）. Discontinue toxic medications and alcohol.
       2. CBC/血小板，CMP, PT /印度卢比, HBsAg, HBcAb, HBsAb, HCV (HCV RNA通过PCR +)，铁/TIBC，腹部US
       3. 如以上阴性，观察3-6个月，重复检测
       4. If persistent elevation, refer
    5. 肝酶升高（抑胆碱磷酸酶或胆红素）
       1. Isolated elevation of bilirubin < 3 mg/dl with other liver enzymes normal is indicative of Gilbert’s syndrome.
       2. 药物性肝炎可引起碱性磷酸酶显著升高, biliary obstruction or infiltrative disease.
       3. Obtain GGT to differentiate from bone source
       4. 在中年女性中，获得AMA诊断PBC
       5. 腹部超声检查排除胆道梗阻或CT检查浸润性疾病
    6. Hepatic masses and cysts
       1. 孤立单纯性囊肿，无分隔，小于4厘米，通常为良性，可随访超声以确定稳定性，很少需要转诊. More complex masses 需要 referral
       2. 坚实的群众
          1. 肝血管瘤 are most common, more frequent in women. 获得血管瘤的CT扫描（寻找周围增强，然后是一个界限清晰的低密度肿块的中央填充）
          2. Focal Nodular Hyperplasia. Consider in women in 30’s and 40’s. CT检查中央星状瘢痕，静脉期呈高密度，静脉期呈等致密. Usually does not 需要 intervention
          3. 肝腺瘤. 肝细胞癌很难从影像学上鉴别，但获得甲胎蛋白能有所帮助吗. 没有星状疤痕.
          4. Hepatocellular carcinoma. 通常是有意通过筛选发现的. 与洗脱期相比，动脉期血管增强. Associate with elevated AFP usually.
          5. 转移 -通常多发性且与碱性磷酸酶升高有关. 活检参考介入放射学和肿瘤学. 可能需要对主要来源进行GI评估.

 安排预约所需的文件：

• Past Medical History (PMH)
• Current medication list
• 最近的病程记录，描述患者被转诊时的病情
• 最近的相关实验（每个工作表对应的实验）, drawn within the past month, substantiating the disorder. Please send lab flow sheets if they exist.)
• Recent pertinent scans or imaging reports