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西顿健康计划静脉曲张转诊覆盖指南

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Seton Health Plan

报道指南

静脉曲张转诊

Policy:

1)西顿健康计划(SHP)将审查医疗援助计划(MAP)患者转介静脉曲张评估.

2)初级保健医生将向SHP提交静脉曲张评估请求,并包括支持文件(如.e. 采取的保守措施、体检结果及相关检测结果).

3)如果满足以下标准,SHP将批准Austin Radiology Associates (ARA)的评估访问:

试用3个月后,无明显症状改善 AND

客观并发症-引起临床显著功能损害的症状,表现为下列一项或多项AND

  • Leg pain
  • Leg fatigue
  • Leg edema

下肢超声到RIO DVOR

下列并发症或复发症状中的一种或多种:

  • 皮肤被侵蚀后的静脉曲张出血
  • 皮肤溃疡周围有大的浅表静脉曲张
  • 持续性或复发性静脉淤积性溃疡

4) ARA的初步评估授权将包括以下内容:

> 99241 — Consult x 2

> 93970 — Duplex Doppler

5)如果ARA确定需要进行干预,他们将联系SHP以获得授权. Procedure codes for EVLT will depend on patient’s condition and may include the following codes: 36478; 37799; 37765; 37766; 36470; 36471; 36479